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寄附申出書（寄附金）入力画面

[2024年4月26日]

患者さんやご家族のさまざまなニーズに応え、良質な医療が提供できるよう、皆様のご支援、ご協力をよろしくお願いいたします。
寄附していただける方の情報と寄附の内容をご入力願います。
必要項目を入力し送信していただきましたら、後日、改めて企画経理課より、今後の手続き等につきまして、ご連絡をさせていただきます。

1.個人の場合は氏名、法人の場合は法人名
（必須。100文字以内）
氏名または法人名（例：彦根　太郎、彦根興業株式会社）

カナ（氏名または法人名）（例：ヒコネ　タロウ、ヒコネコウギョウ）
2.法人の場合は担当者氏名をご入力ください。
（100文字以内）
担当者氏名（例：彦根　花子）

担当者カナ氏名（例：ヒコネ　ハナコ）
3.郵便番号
（必須。7文字。半角英数(記号)）
例：5228539
4.都道府県
（必須。3文字以上4文字以内）
例：滋賀県
5.市区町村
（必須。10文字以内）
例：彦根市
6.市区町村以降の町名・地番、アパート名・建物名・部屋番号等をご入力ください。
（必須。100文字以内）
例：八坂町1882〇〇アパート201号室
7.電話番号
（必須。10文字以上11文字以内。半角英数(記号)）
例：09012345678
8.メールアドレス
（登録時にメールが送信されます。）
例：xxx@xxx.co.jp

（確認）
9.寄附申出金額（円）
（必須。1文字以上100文字以内）
10.寄附の目的
（必須）

市立病院の運営に役立ててほしい

その他
11.寄附の目的
（100文字以内）
（その他の場合）
12.病院ホームページへの掲載について
（必須）

掲載可

匿名希望
13.その他条件等
（1000文字以内）
14.本院との関係について
（必須）

患者さん

患者さんのご家族

その他
15.本院との関係について
（100文字以内）
（その他の場合）　例：市民、病院を応援したい
16.ご寄附の受け入れを知ったきっかけ
（5個以内）

パンフレット

ホームページ

知人・友人からの情報

院内掲示

その他
17.彦根市病院事業寄附金等取扱要領に基づく同意
（必須。1個）

彦根市病院事業寄附金等取扱要領の内容に同意して寄附を申し出ます。

〒522-8539 彦根市八坂町1882 TEL：0749-22-6050 FAX：0749-26-0754
※電話番号をお確かめのうえ、おかけ間違いのないようお願い致します。

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寄附申出書（寄附金） 入力画面

寄附申出書（寄附金）入力画面