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薬剤部見学申込フォーム入力画面

[2025年8月12日]

氏名・連絡先・見学希望日・希望場所を入力してください。
後日担当者よりご連絡します。

1.氏名
（100文字以内）
2.ふりがな
（100文字以内）
3.在学中の大学名または卒業した大学名
（100文字以内）
4.学年（既卒の方は、卒業年度を入力してください）
（100文字以内）
5.電話番号
（100文字以内。半角英数(記号)）
6.メールアドレス
※@municipal-hp.hikone.shiga.jpからのメールを受信できるように設定をしてください
（登録時にメールが送信されます。）

（確認）
7.住所
（100文字以内）
8.見学希望日（見学は原則13時以降になります）
（100文字以内）
第1希望

第2希望

第3希望
9.見学希望場所
（1個以上7個以内）

調剤・注射

無菌調製室

DI室

外来化学療法センター

病棟活動

AST/ICT活動

その他(設問10番にご記入ください)
10.その他希望などがありましたら入力してください(インターンシップを希望される場合はその旨を記載してください)
（150文字以内）

〒522-8539 彦根市八坂町1882 TEL：0749-22-6050 FAX：0749-26-0754
※電話番号をお確かめのうえ、おかけ間違いのないようお願い致します。

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