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病院見学申込フォーム入力画面

[2025年8月7日]

氏名・連絡先・見学希望病院・診療科を入力し、見学日は平日火曜〜金曜から選択してください。
後日担当者よりご連絡します。

1.氏名
（100文字以内）
2.ふりがな
（100文字以内）
3.在学中の大学名または卒業した大学名
（100文字以内）
4.学年（既卒の方は、卒業年度を入力してください）
（100文字以内）
5.電話番号
（100文字以内。半角英数(記号)）
6.メールアドレス
※@ma.city.hikone.shiga.jpからのメールを受信できるように設定をしてください
（登録時にメールが送信されます。）

（確認）
7.住所
（100文字以内）
8.見学希望日（見学可能日は、平日火曜日～金曜日）
（100文字以内）
第1希望

第2希望

第3希望
9.見学希望診療科
（100文字以内）
第1希望

第2希望

第3希望
10.その他希望などがありましたら入力してください
（150文字以内）

〒522-8539 彦根市八坂町1882 TEL：0749-22-6050 FAX：0749-26-0754
※電話番号をお確かめのうえ、おかけ間違いのないようお願い致します。

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