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インターンシップ申込み入力画面

[2026年6月11日]

　インターンシップを電話で申込み、日程が決定された方は、以下の入力フォームに必要事項を記入・選択し、確認ボタンを押してください。

　なお、このメールフォームから送信されたメールの内容を確認し、完了のメールをお送りします。

1.あなたのお名前を記入してください。
（必須。1文字以上50文字以内）
2.生年月日を記入してください。（例：2001.9.13)

（必須。15文字以内）
3.年齢を記入してください。
（必須。3文字以内）
4.現住所を記入してください。
（必須。100文字以内）
5.連絡先および緊急連絡先電話番号を記入してください。
（必須。20文字以内）
連絡先電話番号

上記以外の緊急連絡先
6.学校名および学年を記入してください。
（必須。50文字以内）
例）○○大学○○学部　〇年生
7.E-mailアドレスを記入してください。
（必須。100文字以内）
E-mailアドレス

E-mailアドレス（確認用）
8.インターンシップ予定日（電話で決定した日程を選択してください。）
（必須）

8月5日（水）

8月6日（木）

8月12日（水）

8月13日（木）

8月14日（金）
9.インターンシップ希望部署（電話で決定した部署を選択してください。）
（必須）

2A病棟（ICU/CCU）

4B病棟（小児科、糖尿病代謝内科、消化器内科）

5A病棟（整形外科、耳鼻いんこう科）

5B病棟（脳神経外科、SCU）

6A病棟（循環器内科）

6B病棟（消化器外科、泌尿器科、乳腺外科、形成外科）

7A病棟（化学療法専用病棟）

8A病棟（脳神経内科、歯科口腔外科、呼吸器内科、呼吸器外科）

救急センター

手術センター
10.食物アレルギーの有無などがありましたら、ご記入願います。
（1000文字以内）
カニで発疹。など。
11.その他（質問や要望など自由にご記入ください。）
（1000文字以内）

〒522-8539 彦根市八坂町1882 TEL：0749-22-6050 FAX：0749-26-0754
※電話番号をお確かめのうえ、おかけ間違いのないようお願い致します。

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