ページの先頭です
メニューの終端です。

健診センター予約受付フォーム 入力画面

[2022年1月11日]

●本日より1ヶ月以内に受診をご希望の方は、お電話にて当センター(0749-22-6058)までご連絡ください。
●こちらの入力フォームはあくまで「健診の予約受付」です。ご希望の健診の予約を確定するものではございません。お申込み内容に基づいて、後ほど当センターよりご連絡・ご確認の完了後「予約確定」となります。
●3営業日を過ぎても連絡のない場合は、お手数ですが当センターまで連絡を入れていただきますようお願いいたします。
●取得した個人情報は、健診の予約業務に使用します。それ以外の目的では利用しません。

【受診までの流れ】

受診までの流れ
ここからアンケートのフォームです
  • 1.ご希望のコースを選択してください。
    ※ご希望されるコースがない場合は、お電話にて問い合わせてください。
    生活習慣病予防健診(協会けんぽ等)の予約について

    (必須。1個以上9個以内)


  • (必須。100文字以内)


  • (必須。100文字以内)


  • (必須。100文字以内)


  • (必須。100文字以内)


  • (必須。登録時にメールが送信されます。)

    (確認)


  • (2000文字以内)


  • (2000文字以内)