知って得する病気の話_脳動脈の治療について（脳神経外科）

 くも膜下出血は発症すると多くの方が命を落とす、もしくは重度の後遺症を残す、予後が悪い疾患です。そして、そのほとんどは脳動脈瘤の破裂が原因です。現在、動脈瘤の大きさや形状、発生部位、性別、年齢、高血圧、喫煙など破裂率に関係する因子がわかってきましたが、破裂を予防する薬はありません。そのため、比較的破裂率の高い脳動脈瘤には予防的な手術が勧められています。

　脳動脈瘤の予防的な手術は開頭クリッピング術と血管内治療に大きく分けられます。開頭クリッピング術は歴史があり、概ねどのような動脈瘤でも対応可能という利点がありますが、血管内治療に比して侵襲が大きいことが難点です。一方、血管内治療は低侵襲であり、患者様の中には御自身で情報を集めてこられ、血管内治療を積極的に希望される方も多くなってきました。当科では動脈瘤の部位や形状、周囲の動脈枝の有無、併存疾患などを検討し、より安全性の高い方法を患者様へ提示する方針としております。
脳動脈瘤の血管内治療は日進月歩がめざましく、次々に新たな治療デバイスが登場しています。1990年に離脱式コイルが登場し、1997年には本邦に導入され、脳動脈瘤コイル塞栓術*1が始まりました。

　脳動脈瘤コイル塞栓術は、脳動脈瘤にマイクロカテーテル(約1mm径)を慎重に挿入して、コイル(プラチナ・タングステン合金・ステンレススチール製の細く軟らかい金属糸)を挿入します。コイルは離脱し、動脈瘤内に留置します。コイルにはさまざまなサイズ・形状があり、状況に応じて使い分けなければなりません。また、コイルにhydrogelをコーティングして留置後の塞栓率を高めるコイルなどもあります。コイルを挿入する際に動脈内でふくらませる軟らかいバルーンでサポートすることもあります。コイルにより動脈瘤内が血栓化し、血流が入らなくなり、破裂を予防します。治療には抗血小板薬が必要ですが、元の動脈にコイルが露出している範囲が狭いため血管内皮の形成は早く完了しますので、大凡3ヶ月で抗血小板薬は必要なくなります。

　2010年にはネック径が大きい動脈瘤の治療を目的としたネックブリッジステントが登場し、ステント併用コイル塞栓術*2が可能となりました。ステント併用コイル塞栓術は、シンプルなコイル塞栓術では治療が難しい、ネック(動脈瘤の元の動脈への開口部)が広い動脈瘤に対して行います。ステントを元の動脈に留置していることでネック部分に足場ができ、コイルを動脈瘤内に置き留めることができます。現在、日本で使用可能なステントはEnterprise、Neuroform、LVISの3種類です。元の動脈の径や屈曲具合、動脈周囲の分枝の位置によってステントを使い分けます。ステントを併用することでシンプルなコイル塞栓術よりも再発率が低下すると言われています。ただし、この治療ではネック部分以外の動脈にもステントが留置されているため、血管内皮形成に時間がかかりますので抗血小板薬は大凡1年継続して内服していただきます。

　そして、2015年には従来の血管内治療では根治が難しかった大型動脈瘤に対する根治性を格段に向上させる、フローダイバーター*3が使用できる様になりました。この治療は、従来のコイル塞栓術やステント併用コイル塞栓術では再発率が高いとされていた大型動脈瘤や部分血栓化動脈瘤に対する治療として期待され2015年に本邦へ導入されました。非常に目が細かく編み込まれたステントを元の動脈に留置することで、動脈瘤へ向かっていた血流を本来の流れの向きに修正することで、動脈瘤に入る血流を減少させて、血液を停滞させて血栓化を促します。血栓化が完了すると血流が動脈瘤に入らなくなり破裂の危険がなくなります。

　この治療は基本的に動脈瘤内にコイルを挿入する必要がないため、コイルを密に充填しづらい大型動脈瘤や周囲の脳神経を圧迫して神経症状を呈している症候性動脈瘤などに良い適応になります。

　また、従来の治療では治療不可能であった紡錘状動脈瘤や動脈瘤から直接分枝がでている動脈瘤の治療も可能となりました。フローダイバーターの根治率は術後1年で86.8%、3年で93.4%、5年で95.2%と非常に高く、経年的に治癒が進むことが特徴的です。ただし、非常に目の細かいステントであるため金属量が多く、完全に血管内皮がステントを覆うまでには時間がかかりますので、抗血小板薬は最短でも2年は継続して内服していただきます。また、稀ではありますが、完全に動脈瘤が血栓化するまで間に遅発性出血を来すことが報告されており、周術期や術後の管理が重要とされています。

　現在、日本ではこの治療機器については留置手技や周術期・術後管理に長けた術者に使用が限定されており、滋賀県では滋賀県立医科大学附属病院と当院のみで可能な治療となっています。

　フローダイバーターは留置手技や周術期管理が他の血管内治療よりもやや複雑であることから現状、日本では使用できる術者が限定されていますが、幸い、我々のチームはフローダイバーターの使用を許可されています。我々は開頭クリッピング術からフローダイバーターまで全ての選択肢を高いレベルで施行できると自負しております。患者様、個々の脳動脈瘤について安全性や侵襲を考慮した最適なテーラーメイド治療を提供しています。